[별지 제 1-4호 서식] <개정 2010.9.3><개정 2015.3.25><개정 2020.5.1.>

(기존건물용)
열 사 용 신 청 서	처리기간
14일
※사용자 번호		※공급열매체		※계약종별		※접수일
건물명		건물소재지
소유자	주 소
성 명		사업자등록번호 (주민등록번호)		전화번호
사용자 (관리인)	주 소
성 명		사업자등록번호 (주민등록번호)		전화번호
건축물현황	건축허가연면적	㎡	열부하	Mcal/h
열사용용도	□ 난방, 급탕	동수/기계실수
□ 냉 방
열공급개시요청일		※열공급개시예정일
신청인은 다음과 같은 내용으로 귀사에 열사용을 신청합니다. 1. 신청인은 집단에너지사업법 제17조의 규정에 따라 귀사가 산업통상자원부장관에게 신고한 열공급규정을 계약내용으로 하는 것에 동의합니다. 2. 신청인은 열사용신청 및 열수급계약의 체결과 관련하여 구비서류를 적기에 제출하도록 하겠습니다. 3. 신청인은 집단에너지사업법 제18조의 규정에 따른 공사비부담금을 납부하겠으며, 납부일까지 납부하지 않을 경우에는 열공급규정 제38조의 규정에 따라 연체료를 부담하겠습니다. 년 월 일 신청자 소유자 (인) 신청자 사용자(관리인) (인) 안산도시개발주식회사 대표이사 귀하
주)제2항의 규정에 따른 열사용신청시 구비해야 할 서류는 다음과 같습니다. 1. 건축법 제11조의 규정에 의한 건축허가서 또는 제14조의 규정에 의한 건축신고서와 기본설계도서 2. 법인등기부등본 등 건축주와 시공자를 증명할 수 있는 서류 3. 사업자등록증 또는 주민등록등본, 인감증명서 또는 본인서명사실확인서, 사용인감계(인감증명서 제출시) 4. 열사용시설기준에 의한 설계도서 5. 기타 사업자가 열사용신청 안내시 제출을 요청하는 서류
※란은 사업자가 기재합니다.