[별지 제4-1호서식] <개정 2010.9.3><개정 2015.3.25><개정 2019.1.2><개정 2020.5.1.>

(공동 및 단독주택용)
열수급계약 해제신청서													처리기간
													14일
※사용자번호			※공급열매체				※계약종별					※접수일
공동주택명				공동주택소재지
입주자대표회의		주 소
		성 명			사업자등록번호 (주민등록번호)						전화번호
주택관리업자		주 소
		성 명			사업자등록번호 (고유번호)						전화번호
해제사유
해제내용
해제통지 접 수 일						※해제일
신청인은 다음과 같은 내용으로 열공급규정 제13조제1항의 규정에 의하여 열수급계약을 해제합니다. 1. 신청인은 열수급계약의 해제에 따라 분배관공사비용, 계량기 및 원격검침설비 설치비용 등 귀사가 열공급을 위하여 지출한 비용을 부담하겠습니다. 2. 신청인은 제1항의 규정에 의하여 부담해야 할 비용이 납부한 공사비부담금보다 클 경우에는 추가로 부담하겠습니다. 년 월 일 신청자 입주자대표회의 (인) 신청자 주택관리업자 (인) 안산도시개발주식회사 대표이사 귀하
주) 공고지역의 사용자의 경우에는 집단에너지사업법 제6조의 규정에 의한 열생산시설의 설치허가서를 구비서류로 제출해야 합니다.
※란은 사업자가 기재합니다.